CAM-ICU

Übersicht

Die Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) wurde von Ely und Kollegen entwickelt, um die ursprüngliche, stationsbasierte Confusion Assessment Method für beatmete und anderweitig nicht-verbale Intensivpatienten zu adaptieren, die die verbalen Fragen der Original-CAM nicht beantworten können. Sie wurde anhand eines DSM-IV-basierten psychiatrischen Referenzstandards an einer Kohorte internistischer und kardiologischer Intensivpatienten entwickelt und validiert; dabei ergaben sich eine Sensitivität von 93–100 %, eine Spezifität von 98–100 % und eine nahezu perfekte Interrater-Reliabilität (κ = 0,96), wenn die Beurteilung durch geschulte Studienschwestern/-pfleger erfolgte ^[1][2].

Delir ist positiv, wenn Merkmal 1 + Merkmal 2 + (Merkmal 3 oder Merkmal 4) alle vorhanden sind. Falls RASS −4 oder −5, ist der Patient zu tief sediert — CAM-ICU sollte nicht durchgeführt werden und das Ergebnis wird als „nicht beurteilbar" dokumentiert, bis ein Aufwachversuch das Sedierungsniveau anhebt ^[3].

CAM-ICU dauert am Patientenbett unter zwei Minuten und benötigt außer der ohnehin routinemäßig durchgeführten RASS-Beurteilung keine weitere Ausrüstung — einer der Gründe, warum es sich weltweit zum am häufigsten eingesetzten Delir-Instrument auf Intensivstationen entwickelt hat. Wie im Abschnitt Wissenschaftliche Validität & Limitationen unten dargestellt, ist die reale Testgüte außerhalb der ursprünglichen Validierungsstudien allerdings variabler, als die viel zitierten Sensitivitäts- und Spezifitätswerte vermuten lassen.

Algorithmus

Merkmalsdetails

Merkmal 1 — Akute Veränderung oder Fluktuation: Gibt es Hinweise auf eine akute Veränderung des Bewusstseinszustands gegenüber dem Ausgangszustand des Patienten, ODER fluktuierte der Bewusstseinszustand in den letzten 24 Stunden (RASS oder GCS schwankend)? Falls JA, fortfahren.

Merkmal 2 — Aufmerksamkeitsstörung (SAVE-Test): Der Untersucher liest die Buchstabenfolge „S-A-V-E-A-H-A-A-R-T" vor und bittet den Patienten, bei dem Buchstaben „A" die Hand zu drücken. Der Patient erhält für jede korrekte Reaktion (Drücken bei A, kein Drücken bei anderen Buchstaben) 1 Punkt. Score = Anzahl der Fehler von 10 abgezogen. Ein Score < 8 (d. h. ≥ 3 Fehler) ist positiv für Aufmerksamkeitsstörung ^[1].

Merkmal 3 — Veränderte Bewusstseinslage: RASS-Wert ungleich null (sediert oder agitiert). Falls RASS ≠ 0, ist Merkmal 3 positiv.

Merkmal 4 — Desorganisiertes Denken: Vier Ja/Nein-Fragen stellen (z. B. „Schwimmt ein Stein auf dem Wasser?"; „Gibt es Fische im Meer?"; „Wiegt 1 Pfund mehr als 2 Pfund?"; „Kann man mit einem Hammer einen Nagel einschlagen?"). Dann den Patienten bitten, zwei Finger hochzuhalten und anschließend mit der anderen Hand dasselbe zu tun (oder einen Finger hinzuzufügen). Ein Gesamtwert < 4 von 5 ist positiv.

Interpretation

Wissenschaftliche Validität & Limitationen

Die ursprüngliche Entwicklungsstudie berichtete eine nahezu ideale Testgüte — Sensitivität 93–100 %, Spezifität 98–100 % und eine Interrater-Reliabilität von κ = 0,96 —, als CAM-ICU von geschulten Studienpflegekräften unter enger Supervision durchgeführt wurde ^[1][2]. Spätere Real-World- und Metaanalyse-Daten zeigen eine deutliche Lücke zwischen dieser Bestleistung und der Testgüte im Routinealltag.

Eine niederländische Multicenter-Studie aus dem Jahr 2011 fand, dass die Sensitivität auf etwa 47 % fiel, wenn CAM-ICU im Rahmen der Routineversorgung durch Stationspflegekräfte statt durch Studienpersonal unter strengen Protokollbedingungen angewendet wurde — bei weiterhin hoher Spezifität von 98 % ^[4]. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2012, die mehrere Validierungskohorten zusammenfasste, berichtete eine Gesamt-Sensitivität von etwa 80 % und eine Spezifität von etwa 96 % ^[5], und eine weitere Metaanalyse aus demselben Jahr zu Delir-Screening-Instrumenten auf der Intensivstation fand vergleichbar unvollkommene gepoolte Testgüte sowohl für CAM-ICU als auch für die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), ohne dass eines der Instrumente eine klare Überlegenheit zeigte ^[6].

Gut dokumentierte Limitationen, unabhängig von einzelnen Validierungsstudien:

• Trainingsabhängige Genauigkeit: Die Sensitivität von CAM-ICU hängt stark davon ab, wie gut die beurteilende Person geschult ist und wie strikt der Algorithmus befolgt wird — der Abfall von ca. 93 % auf ca. 47 % Sensitivität zwischen Studien- und Routinebedingungen gehört zu den größten je für ein Intensiv-Screening-Instrument berichteten.
• Momentaufnahme: CAM-ICU erfasst den Bewusstseinszustand nur zum Zeitpunkt der Testung; da Delir fluktuiert, schließt ein einzelner negativer Befund ein Delir früher oder später in derselben Schicht nicht aus. Aktuelle Leitlinien empfehlen daher eine Beurteilung mindestens einmal pro Schicht ^[7].
• Nicht beurteilbar bei tiefer Sedierung: Bei RASS −4/−5 kann der Patient an den Aufmerksamkeits- und Denktests nicht teilnehmen, sodass CAM-ICU während tiefer Sedierung überhaupt nicht ausgewertet werden kann — eine Erfassungslücke, kein falsches Ergebnis.
• Unterschätzung des hypoaktiven Delirs: Wie andere Screening-Instrumente, die auf aktiver Mitarbeit basieren, erkennt CAM-ICU ein stilles, hypoaktives Delir eher seltener als ein hyperaktives, sofern die beurteilende Person nicht gezielt auf subtile Aufmerksamkeitsstörungen achtet.
• Binäres Ergebnis: CAM-ICU liefert nur „vorhanden/nicht vorhanden" und keine Schweregradabstufung, im Gegensatz zu Skalen wie CAM-ICU-7 oder ICDSC, die einen numerischen Score liefern.

Sowohl CAM-ICU als auch ICDSC werden in den PADIS-Leitlinien der Society of Critical Care Medicine von 2018 weiterhin als validierte Delir-Monitoring-Instrumente für den Routineeinsatz auf der Intensivstation empfohlen; die Wahl zwischen beiden wird der institutionellen Präferenz überlassen, da keines der beiden Instrumente eine nachgewiesene Überlegenheit zeigt ^[7].

Literatur

1. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286(21):2703–2710. doi:10.1001/jama.286.21.2703
2. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29(7):1370–1379. doi:10.1097/00003246-200107000-00012
3. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338–1344. doi:10.1164/rccm.2107138
4. van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, et al. Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit: a multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(3):340–344. doi:10.1164/rccm.201101-0065OC
5. Gusmao-Flores D, Salluh JIF, Chalhub RÁ, Quarantini LC. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012;16(4):R115. doi:10.1186/cc11407
6. Neto AS, Nassar AP Jr, Cardoso SO, et al. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40(6):1946–1951. doi:10.1097/CCM.0b013e31824e16c9
7. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825–e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299