Wells-Score (tiefe Beinvenenthrombose)

Übersicht

Der Wells-Score für die tiefe Beinvenenthrombose (TVT) ist eine klinische Vorhersageregel, die Befunde am Krankenbett in eine Vortestwahrscheinlichkeit für eine TVT des Beins übersetzt. Das ursprüngliche Modell wurde 1995 entwickelt ^[1] und 1997 weiterentwickelt und prospektiv geprüft; dabei wurde gezeigt, dass ein an der Vortestwahrscheinlichkeit orientiertes Vorgehen praktikabel ist ^[2]. In Scores2Go ist der modifizierte Wells-Score von 2003 umgesetzt: Er ergänzt ein Kriterium für eine früher dokumentierte TVT, verlängert das Operationsfenster auf 12 Wochen und wird zweistufig („TVT unwahrscheinlich“ / „TVT wahrscheinlich“) in Kombination mit einem D-Dimer-Test interpretiert ^[3]. Ein systematischer Review in JAMA fasste die Evidenz zur Regel zusammen ^[4].

Der Score ist ausschließlich für Patienten gedacht, bei denen klinisch der Verdacht auf eine TVT des Beins besteht. Er ist kein Screeningwerkzeug für asymptomatische Patienten. Wenn auch eine Lungenembolie in Betracht kommt, siehe den Wells-Score (Lungenembolie).

Scores2Go zeigt als Zweitergebnis auch die dreistufige Einteilung (niedrig / mittel / hoch), da sie weit verbreitet ist und die Prävalenzangaben von 1997 an sie geknüpft sind ^[2].

Variablen & Punkte

Gesamtpunktzahl = Summe aller zutreffenden Kriterien (Bereich −2 bis +9). In Scores2Go müssen alle Kriterien beantwortet werden, bevor ein Ergebnis angezeigt wird.

Interpretation

Der Score kann auf zwei Arten interpretiert werden. Die zweistufige Version wurde in der Management-Studie von 2003 verwendet und wird in Scores2Go als Hauptergebnis angezeigt ^[3].

Zweistufige Interpretation (Wells 2003)

Dreistufige Interpretation

Die Prävalenzangaben stammen aus der prospektiven Managementstudie von 1997 ^[2]. Manche Sekundärquellen bezeichnen ≥ 3 Punkte als „wahrscheinlich“, während das primäre zweistufige Modell von 2003 den Schwellenwert ≥ 2 verwendet ^[3]; Scores2Go folgt der Primärliteratur. Die Prävalenz hängt von Setting und Population ab.

Diagnosepfad (zweistufig)

Unterschiede zwischen der Version von 1997 und 2003

• Das Modell von 1997 enthält kein Kriterium für eine früher dokumentierte TVT; das modifizierte Modell von 2003 ergänzt es ^[2][3].
• Das Modell von 1997 verwendet für Operationen ein Zeitfenster von 4 Wochen; das modifizierte Modell 12 Wochen.
• Das Modell von 1997 wird nur dreistufig interpretiert; 2003 wurde die zweistufige Regel (unwahrscheinlich / wahrscheinlich) in Kombination mit dem D-Dimer-Test eingeführt.

Wissenschaftliche Validität & Limitationen

Der Wells-Score gehört zu den am besten untersuchten Regeln bei Verdacht auf TVT und wurde in einem systematischen Review zusammengefasst ^[4]. Er ist dennoch eine Wahrscheinlichkeitsschätzung und keine Diagnose und hat bekannte Einschränkungen:

• Nur bei Verdacht auf TVT: Der Score setzt voraus, dass eine TVT bereits klinisch in Betracht gezogen wird. Die Anwendung bei unselektierten Patienten ist nicht sinnvoll.
• Subjektives Kriterium: „Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT“ zieht 2 Punkte ab und hängt vom klinischen Eindruck ab; verschiedene Untersucher können bei demselben Patienten zu unterschiedlichen Kategorien kommen.
• Große gepoolte Analyse: In einer Metaanalyse individueller Patientendaten aus 13 Studien mit 10.002 ambulanten Patienten hatten Patienten mit „unwahrscheinlich“ und negativem D-Dimer eine TVT-Prävalenz von etwa 1,2 %. Diese Strategie war jedoch bei Tumorpatienten nicht sicher, und bei Patienten mit rezidivierender TVT war ein modifiziertes Vorgehen nötig ^[5].
• Stationäre Patienten: Die diagnostische Leistung des ursprünglichen und des modifizierten Wells-Scores war bei stationären Patienten schlechter als bei ambulanten ^[6].
• Notaufnahme: Eine Validierung im Notaufnahme-Setting zeigte eine geringere Trennschärfe als die Originalstudien ^[7].
• Traumapatienten: Die Kriterien wurden auch bei Traumapatienten untersucht ^[8].
• Prävalenz variiert: Die jeder Kategorie zugeordnete Prävalenz unterscheidet sich je nach Setting, Zeitraum und Bildgebung; die angezeigten Prozentwerte sind daher nur Richtwerte.
• Lungenembolie bedenken: Bei Symptomen, die auch auf eine LE hindeuten, diese separat mit dem Wells-Score (Lungenembolie) beurteilen.

Literatur

1. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345(8961):1326–1330.
2. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795–1798.
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227–1235.
4. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199–207.
5. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C, et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014;348:g1340.
6. Engelberger RP, Aujesky D, Calanca L, et al. Comparison of the diagnostic performance of the original and modified Wells score in inpatients and outpatients with suspected deep vein thrombosis. Thromb Res. 2011;127(6):535–539.
7. Kilroy D, Ireland S, Reid P, Goodacre S, Morris F. Emergency department investigation of deep vein thrombosis. Emerg Med J. 2003;20(1):29–32.
8. Modi S, et al. Wells criteria for DVT is a reliable clinical tool to assess the risk of deep venous thrombosis in trauma patients. World J Emerg Surg. 2016;11:24.