Wells-Score (Lungenembolie)

Übersicht

Der Wells-Score für die Lungenembolie (LE) ist eine klinische Vorhersageregel, die sieben Befunde am Krankenbett in eine Vortestwahrscheinlichkeit für eine LE übersetzt. Er wurde von Wells und Kollegen entwickelt und 2000 zusammen mit einer Strategie veröffentlicht, die die klinische Einschätzung mit einem SimpliRED-D-Dimer-Test kombiniert ^[1]. Eine prospektive Studie in der Notaufnahme zeigte 2001, dass Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und negativem D-Dimer sicher ohne bildgebende Diagnostik geführt werden können ^[2]. Eine große prospektive Management-Studie bestätigte später, dass ein Algorithmus aus dichotomisiertem Wells-Score, D-Dimer-Test und CT ein sicherer und effektiver Weg bei Verdacht auf LE ist ^[3].

Der Score ist ausschließlich für Patienten gedacht, bei denen klinisch der Verdacht auf eine LE besteht. Er ist kein Screeningwerkzeug für asymptomatische Patienten und darf eine Reanimation oder Stabilisierung niemals verzögern: Hämodynamisch instabile Patienten mit Verdacht auf LE folgen einem eigenen Pfad mit unmittelbarer Bildgebung.

Neben der ursprünglichen dreistufigen und der zweistufigen Interpretation („LE unwahrscheinlich“ / „LE wahrscheinlich“) wurde eine vereinfachte Version mit je einem Punkt pro Kriterium vorgeschlagen (Gibson 2008; ≤ 1 Punkt = LE unwahrscheinlich) ^[4]. Scores2Go implementiert nur die ursprüngliche gewichtete Version. Die Wells-Kriterien wurden prospektiv in Notaufnahme-Populationen validiert ^[5] und werden häufig zusammen mit der PERC-Regel bei sehr niedriger Vortestwahrscheinlichkeit eingesetzt ^[6].

Variablen & Punkte

Gesamtpunktzahl = Summe aller zutreffenden Kriterien (Bereich 0 bis 12,5). In Scores2Go müssen alle Kriterien beantwortet werden, bevor ein Ergebnis angezeigt wird.

Interpretation

Der Score kann auf zwei Arten interpretiert werden. Aktuelle Leitlinien akzeptieren beide Varianten; die zweistufige Variante lässt sich am direktesten auf den D-Dimer-/CTPA-Pfad übertragen (siehe unten).

Zweistufige Interpretation

Dreistufige Interpretation

Die Prävalenzangaben sind Näherungswerte aus Validierungskohorten und sollten nicht einer einzelnen Studie zugeschrieben werden. Zum Vergleich: Die ursprüngliche Notaufnahme-Studie von 2001 berichtete für die Gruppe mit hoher Wahrscheinlichkeit etwa 40,6 % ^[2]. Die Prävalenz hängt von Setting und Population ab.

Diagnostischer Pfad (zweistufig)

Wells-basierte Strategien können mit anderen Ansätzen kombiniert oder verglichen werden. Der YEARS-Algorithmus nutzt drei klinische Kriterien mit variablem D-Dimer-Grenzwert und reduzierte nachweislich die Zahl notwendiger CT-Untersuchungen bei gleichbleibender Sicherheit ^[8]. Die ESC-Leitlinie 2019 empfiehlt, die klinische Wahrscheinlichkeit mit einer validierten Regel wie dem Wells-Score oder dem revidierten Genf-Score einzuschätzen und bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit (bzw. „LE unwahrscheinlich“) mit einem D-Dimer-Test zu kombinieren ^[9].

Wissenschaftliche Validität & Limitationen

Der Wells-Score wurde wiederholt in Notaufnahme- und gemischten Populationen validiert und ist in internationalen Leitlinien verankert ^[3][5][9]. Er ist dennoch eine Wahrscheinlichkeitsschätzung und keine Diagnose und hat bekannte Einschränkungen:

• Subjektives Kriterium: „Lungenembolie ist die wahrscheinlichste Diagnose oder gleich wahrscheinlich“ bringt 3 Punkte und hängt vom klinischen Gesamteindruck ab. Die Interrater-Reliabilität dieses Kriteriums ist variabel, sodass verschiedene Ärzte bei demselben Patienten zu unterschiedlichen Kategorien kommen können.
• Nur bei Verdacht auf LE: Der Score setzt voraus, dass eine LE bereits klinisch erwogen wird. Die Anwendung bei unselektierten Patienten ist nicht angemessen.
• Instabile Patienten: Hämodynamisch instabile Patienten folgen einem anderen Pfad; Reanimation und sofortige Bildgebung bzw. Echokardiographie am Krankenbett dürfen nicht auf einen Score warten.
• Prävalenz variiert: Die je Kategorie angegebene Prävalenz unterscheidet sich nach Setting, Zeitraum und Bildgebungstechnik; die gezeigten Prozentwerte sind daher nur Richtwerte.
• D-Dimer-Einschränkung: In der Gruppe „LE wahrscheinlich“ gilt ein negatives D-Dimer nicht als ausreichend, um eine LE auszuschließen.
• Vereinfachte Variante: Die vereinfachte Regel nach Gibson (1 Punkt pro Kriterium, ≤ 1 = unwahrscheinlich) wurde vorgeschlagen, um Subjektivität und Komplexität zu verringern ^[4]; sie ist hier nicht implementiert.

Verwandte Instrumente sind die PERC-Regel, die Patienten mit sehr niedrigem Risiko identifizieren kann, bei denen keine weitere Diagnostik nötig ist ^[6]; der in der ADJUST-PE-Studie validierte altersadaptierte D-Dimer-Grenzwert ^[7]; der YEARS-Algorithmus ^[8] sowie der revidierte Genf-Score als alternative, validierte Regel zur klinischen Wahrscheinlichkeit ^[9]. Steht das Bein im Vordergrund, schätzt der begleitende Wells-Score (TVT) die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose.

Literatur

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416–420.
2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135(2):98–107.
3. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172–179.
4. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, et al. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2008;99(1):229–234.
5. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM. Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004;44(5):503–510.
6. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247–1255.
7. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–1124.
8. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289–297.
9. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.